ETAT CIVIL * Champs obligatoires
       
Nom* Prénom*
Tél. domicile*
ou Tél. mobile
Tél. bureau
Télécopie
Nbre de personnes du foyer      E-mail*




DATE DE DEMENAGEMENT
 
Date de déménagement souhaitée * :
 
Ou periode de déménagement souhaitée * :




ADRESSE DE CHARGEMENT
Adresse de chargement*
 
Étage
   
Possibilité de monte-meubles Oui      Non
 
Distance entre véhicules et habitation (en m.)   
   
Stationnement  
Demande Oui      Non
Pose de panneaux Oui      Non




ADRESSE DE LIVRAISON
   
Adresse de livraison*
 
Étage
   
Possibilité de monte-meubles Oui      Non
 
Distance entre véhicules et habitation (en m.)   
   
Stationnement  
Demande Oui      Non
Pose de panneaux Oui      Non




PRECISIONS
 
Votre déménagement est pris en charge par votre employeur
        Nom de l'employeur
 
Vous êtes militaire
   Terre        Air        Mer       Grade
 
Situation familiale            Nbre d'enfants




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